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Please record with whom you spoke and when.  Contextual information Is there anything you have observed that might assist in understanding the concerns?  What action has been taken internally to support the young person?  What action (if any) has been taken internally?  Have the young person’s parents or carers been informed? Yes/No Has the young person/parent or carer given their consent for you to share the information? Yes/No If they have not consented, please state why a decision has been made to override this.  Which external agencies (if any) have been informed? Yes/No If a referral has been made to children's social care – has a copy of this report been sent to them within 24 hours? Yes/No Has the incident been recorded promptly and stored safely? Yes/No Please return this form to - Director of Delivery Assurance, Registrar’s Office, 91Ó°ÊÓÆÆ½â°æ, Coventry. CV4 8UW. >°ªµ÷´¥°¨„…Š‹“”š›ò×É»ªœ‹z±ô´Ü°­´Ü°­´Ü°­´Ü<h^J5�CJOJQJ^JaJh»Ä5�CJOJQJ^JaJ#hññhº-Þ5�CJOJQJ^JaJh_2QCJOJQJ^JaJ h_2Qhº-ÞCJOJQJ^JaJ h_2Qh_2QCJOJQJ^JaJh^JCJ OJQJ^JaJ h^Jh^JCJ OJQJ^JaJ h!&åCJ OJQJ^JaJ hÛCJ OJQJ^JaJ 4jh^Jh^JCJ OJQJU^JaJ mHnHuh6ŽCJ OJQJ^JaJ ?@|}›œ¡¢°·÷÷÷÷òòòòéxéépkd$$If–lÖ”ôÖ”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~> $Ifgd^Jgd^J$a$gd^J ›œª«ÉÎÐר     w x y íÜËܺܩËÜ›Œzkz]L]; hw@úhw@úCJOJQJ^JaJ hløhw@úCJOJQJ^JaJhw@úCJOJQJ^JaJh»Ä5�CJOJQJ^JaJ#hløhlø5�CJOJQJ^JaJhü h5�CJOJQJ^JaJh_2QCJOJQJ^JaJ h4~>hr`ìCJOJQJ^JaJ h4~>hVhÕ*”CJOJQJ^JaJ h4~>h{dCJOJQJ^JaJ#hññh6Ž5�CJOJQJ^JaJ·¸Âvm $Ifgd^Jˆkd†$$If–lÖ”ôÖ0”ÿ9Þ ¥¥ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laöpÖÿÿÿÿyt4~>ÂÃÏŽ… $Ifgd^Jpkd$$If–lÖ”ôÖ”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>ÏÐߎ… $Ifgd^Jpkdœ$$If–lÖ”¼Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>ßà Ž… $Ifgd^Jpkd"$$If–lÖ”¼Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>      x y z މ‰‰‰‰‰€ $Ifgd^Jgd^Jpkd¨$$If–lÖ”ôÖ”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>z { | ” • ê ë Ž‰‰‰‰€ $Ifgd^Jgd^Jpkd.$$If–lÖ”àÖ”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>y { | } “ • é ê ì í / 0 2 3 b c e f ž Ÿ § ¨ ½   ïáÓÁÓ°¢‘¢°¢‘¢°¢‘¢€rarSBr hÇlWhÇlWCJOJQJ^JaJhj�CJOJQJ^JaJ h4~>h5^CJOJQJ^JaJh5^CJOJQJ^JaJ h5^h5^CJOJQJ^JaJ h4~>hw@úCJOJQJ^JaJhw@úCJOJQJ^JaJ hw@úhw@úCJOJQJ^JaJ#hü hhü h5�CJOJQJ^JaJhü hCJOJQJ^JaJhløCJOJQJ^JaJ h4~>hløCJOJQJ^JaJë ì í 0 1 މ‰€ $Ifgd^Jgd^Jpkd´$$If–lÖ”@Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>1 2 3 c d މ‰€ $Ifgd^Jgd^Jpkd:$$If–lÖ”@Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>d e f Ÿ ¦ މ‰€ $Ifgd^Jgd^JpkdÀ$$If–lÖ”@Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>¦ § ¨  މ‰€ $IfgdU0 gd^JpkdF$$If–lÖ”�Ö”ÿ!†! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö†!6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~> d e މ‰€ $IfgdU0 gd^JpkdÌ$$If–lÖ”�Ö”ÿ!†! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö†!6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~> c d f g › œ ¤ ¥     " # ] ^ f ïáÐáïá¿á® ���sbsQC2 h4~>hŽ|CJOJQJ^JaJhŽ|CJOJQJ^JaJ hŽ|hŽ|CJOJQJ^JaJ h4~>hh!hCJOJQJ^JaJ h!hh!hCJOJQJ^JaJ hÇlWhÇlWCJOJQJ^JaJhÇlWCJOJQJ^JaJ h4~>hÇlWCJOJQJ^JaJe f g œ £ މ‰€ $IfgdU0 gd^JpkdR$$If–lÖ”@Ö”ÿÞ J! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>£ ¤ ¥  ! މ‰€ $Ifgd^Jgd^JpkdØ$$If–lÖ”�Ö”ÿ!†! tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö†!6öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laöpÖ ÿÿyt4~>! 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